Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui repose sur le choix d'un médecin traitant, visant à éviter les consultations superflues auprès de spécialistes qui ne seraient pas toujours les plus à même de répondre aux besoins spécifiques de santé. Ce système est conçu pour proposer un suivi sur mesure et performant, tout en permettant de bénéficier de remboursements optimisés par l'Assurance Maladie. De plus, grâce à ce dispositif, la prise en charge des dépenses de santé par la Sécurité sociale et par la mutuelle de l'assuré est améliorée de manière significative.

En détail, le parcours de soins coordonnés se décrit ainsi :

• La mise en place d'une démarche qui requiert la désignation formelle d'un médecin traitant pour un suivi régulier de la santé de l'individu ;
• Un système qui garantit une maximisation des remboursements pour les frais de santé engagés ;
• Un professionnel de santé, le médecin traitant, qui joue le rôle de coordinateur en orchestrant les différents examens et en faisant intervenir les professionnels de santé pertinents pour une prise en charge efficiente et ajustée à chaque cas médical ;
• La possibilité de consulter des spécialistes directement, sans impacter négativement le niveau de remboursement de l'assuré.

Ce parcours est donc une stratégie de gestion de la santé qui permet d'accéder à des soins médicaux coordonnés et de bénéficier d'une couverture financière optimisée, grâce à la centralisation des informations médicales et à la régulation des consultations spécialisées par le médecin traitant.

Parcours de soins coordonnés : kézako ?

Depuis la loi du 13 août 2004, le parcours de soins coordonné a été voté. La coordination des soins médicaux vise à centraliser les interventions des différents professionnels de santé sous la responsabilité d'un médecin traitant, dans le but d'optimiser et d'harmoniser les soins prodigués à un même patient.

Concrètement, qu’est-ce que cela implique pour chaque patient ? Si vous souhaitez prendre un rendez-vous médical chez un médecin spécialiste, vous devez impérativement consulter votre médecin traitant. C’est ce qu’on appelle le parcours de soins coordonné.

Si vous ne respectez pas l'ordre des consultations recommandé par la Sécurité Sociale, votre remboursement sera moins élevé. Vous ne serez remboursé qu'à hauteur de 30% sur le tarif de convention, au lieu de 70% si vous suivez le parcours de soins recommandé. Vous devrez donc vous tourner vers votre mutuelle pour couvrir les dépenses restantes, notamment les dépenses liées au ticket modérateur.

Qui peut bénéficier du parcours de soins coordonné ?

Tous les assurés de l’Assurance maladie âgés de 16 ans ou plus sont tenus de respecter le parcours de soins coordonnés. Pour respecter cette obligation, vous devez désigner un médecin traitant qui assurera votre suivi médical en envoyant une déclaration à l’Assurance maladie. Si vous avez plus de 16 ans et que vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, vous serez moins bien remboursé.

Si vous n’avez jamais déclaré votre médecin traitant, il est nécessaire de le faire. Si vous ne connaissez pas la procédure, vous pouvez consulter l’article d’ameli expliquant toutes les démarches.

Est-ce que les personnes touchées par une ALD sont concernées par le parcours de soins coordonné ?

Pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD), le parcours de soins coordonnés est un système qui permet de centraliser les interventions des différents professionnels de santé sous la responsabilité d'un médecin traitant. Il est établi par le médecin traitant en consultation avec les différents professionnels de santé qui vont intervenir dans le traitement de l'ALD. 

Le respect de ce protocole est nécessaire pour bénéficier d'une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. Il est important de noter que les médecins correspondants peuvent être consultés directement par le patient sans passer par le médecin traitant dans le cadre de son ALD, mais il est nécessaire de régulariser la situation dans les 6 mois qui suivent.

Comment être sûr de bien respecter le parcours de soins et d’éviter un mauvais remboursement ?

En cas de problème de santé, la première étape est de consulter votre médecin traitant, qui a été préalablement déclaré auprès de l’Assurance maladie. Il pourra vous orienter vers un spécialiste pour des examens complémentaires si nécessaire. Il écrira un courrier (ou un e-mail) au médecin spécialiste, qui vous permettra de bénéficier du remboursement adéquat lors de la consultation. 

De plus, en respectant le parcours de soins, votre médecin traitant est informé de l'évolution de votre état de santé.

Attention, il est vraiment très important de bien respecter ce schéma si vous souhaitez optimiser votre remboursement.

Quand est-ce que vous êtes bien dans le parcours de soins ?

Le dispositif de soins coordonnés offre la possibilité de consulter divers professionnels de santé dans le cadre d'un suivi médical structuré et personnalisé. Au sein de ce système, plusieurs options sont disponibles pour le patient :

• L'accès à un médecin en cas de détection d'une anomalie génétique au sein de la famille ;
• Le choix de s'adresser à son médecin traitant, préalablement désigné ;
• L'orientation vers un autre médecin spécialiste, qualifié de "correspondant", recommandé par le médecin traitant pour une expertise complémentaire ou pour la prise en charge d'un cas spécifique ;
• La possibilité de consulter le remplaçant de son médecin habituel, en cas d'absence de ce dernier ;
• L'accès à un médecin urgentiste en situation d'urgence médicale ;
• La consultation d'un médecin généraliste récemment installé, ayant moins de 5 ans d'activité ;
• La prise de rendez-vous auprès d'un médecin exerçant dans une structure de médecine humanitaire ;
• Des rendez-vous hospitaliers dédiés aux problématiques de toxicomanie ;
• La consultation d'un praticien localisé à proximité de son lieu de villégiature ou du lieu où l'on se trouve temporairement, en cas d'éloignement de son domicile habituel ;
• Des consultations spécifiques chez un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre, un stomatologue ;
• La consultation d'un généraliste opérant dans un centre médical localisé dans une zone où l'offre de soins est insuffisante ;
• La possibilité de s'adresser à un centre de planification ou d'éducation familiale.

Le patient est généralement dirigé par son médecin traitant, ou par les praticiens mentionnés, vers les spécialistes adéquats, à l'exception de quelques spécialités pour lesquelles cela n'est pas nécessaire. Cela permet d'assurer un accompagnement personnalisé et une prise en charge médicale de qualité.

Source : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F163

Quels sont les avantages du parcours de soins ?

Le cheminement à travers le système de soins offre une dualité d'avantages notables :

• D'une part, il permet une prise en charge médicale optimisée : un médecin traitant, parfaitement au fait de l'historique et de la situation médicale de son patient, assure un suivi personnalisé. Ce dernier est le pilote du parcours de soins coordonnés, ayant pour mission de mettre en relation les différents professionnels de santé adéquats. Il demeure le point de contact central, orchestrant les soins et gérant le dossier médical du patient. Il concentre et actualise l'ensemble des données de santé, favorisant ainsi une médecine de précision. La création de "Mon espace santé" est fortement conseillée afin de permettre au patient, au médecin traitant et aux spécialistes de consulter à tout moment les informations clés pour le suivi médical.
• D'autre part, le respect de ce parcours de soins se traduit par une meilleure indemnisation des frais médicaux. En effet, le patient bénéficie d'un remboursement optimal lorsqu'il consulte en premier lieu son médecin traitant déclaré, avant de s'adresser à un spécialiste.

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