Afin d’être correctement pris en charge par la Sécurité Sociale, vous devez respecter le parcours de soins coordonné, faute de quoi le remboursement de certaines consultations pourrait être que partiel.

Dans cet article, My Legacy reprend avec vous les bases du parcours de soins coordonné 

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonné ?

Depuis la loi du 13 août 2004, le parcours de soins coordonné a été voté. La coordination des soins médicaux vise à centraliser les interventions des différents professionnels de santé sous la responsabilité d'un médecin traitant, dans le but d'optimiser et d'harmoniser les soins prodigués à un même patient.

Concrètement, qu’est-ce que cela implique pour chaque patient ? Si vous souhaitez prendre un rendez-vous médical chez un médecin spécialiste, vous devez impérativement consulter votre médecin traitant. C’est ce qu’on appelle le parcours de soins coordonné.

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonné ?

Si vous ne respectez pas l'ordre des consultations recommandé par la Sécurité Sociale, votre remboursement sera moins élevé. Vous ne serez remboursé qu'à hauteur de 30% sur le tarif de convention, au lieu de 70% si vous suivez le parcours de soins recommandé. Vous devrez donc vous tourner vers votre mutuelle pour couvrir les dépenses restantes, notamment les dépenses liées au ticket modérateur.

Qui peut bénéficier du parcours de soins coordonné ?

Tous les assurés de l’Assurance maladie âgés de 16 ans ou plus sont tenus de respecter le parcours de soins coordonnés. Pour respecter cette obligation, vous devez désigner un médecin traitant qui assurera votre suivi médical en envoyant une déclaration à l’Assurance maladie. Si vous avez plus de 16 ans et que vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, vous serez moins bien remboursé.

Si vous n’avez jamais déclaré votre médecin traitant, il est nécessaire de le faire. Si vous ne connaissez pas la procédure, vous pouvez consulter l’article d’ameli expliquant toutes les démarches.

Est-ce que les personnes touchées par une ALD sont concernées par le parcours de soins coordonné ?

Pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD), le parcours de soins coordonnés est un système qui permet de centraliser les interventions des différents professionnels de santé sous la responsabilité d'un médecin traitant. Il est établi par le médecin traitant en consultation avec les différents professionnels de santé qui vont intervenir dans le traitement de l'ALD. 

Le respect de ce protocole est nécessaire pour bénéficier d'une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. Il est important de noter que les médecins correspondants peuvent être consultés directement par le patient sans passer par le médecin traitant dans le cadre de son ALD, mais il est nécessaire de régulariser la situation dans les 6 mois qui suivent.

Comment être sûr de bien respecter le parcours de soins et d’éviter un mauvais remboursement ?

En cas de problème de santé, la première étape est de consulter votre médecin traitant, qui a été préalablement déclaré auprès de l’Assurance maladie. Il pourra vous orienter vers un spécialiste pour des examens complémentaires si nécessaire. Il écrira un courrier (ou un e-mail) au médecin spécialiste, qui vous permettra de bénéficier du remboursement adéquat lors de la consultation. 

De plus, en respectant le parcours de soins, votre médecin traitant est informé de l'évolution de votre état de santé.

Attention, il est vraiment très important de bien respecter ce schéma si vous souhaitez optimiser votre remboursement.

Quand est-ce que vous êtes bien dans le parcours de soins ?

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez l'un des professionnels de santé suivants : 

  • Votre médecin traitant, son remplaçant, un médecin correspondant à la demande de votre médecin traitant, 
  • Un médecin en cas d'urgence, 
  • Un médecin lorsque vous êtes loin de chez vous, 
  • Un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre, un stomatologue, un médecin pour un problème de toxicomanie,
  • Un médecin dans une structure de médecine humanitaire, un médecin dans un centre de planification ou d'éducation familiale, 
  • Un généraliste installé depuis moins de 5 ans, 
  • Un généraliste exerçant dans un centre de santé situé dans une zone déficitaire, 
  • Un médecin suite au diagnostic d'une anomalie génétique chez un membre de votre famille.

Source : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F163

Ce qu'il faut retenir

  • Afin d’être correctement remboursé, vous devez impérativement choisir un médecin traitant. Une fois que votre médecin traitant est défini, vous devrez le consulter en amont lorsque vous souhaitez prendre un rendez-vous avec un médecin spécialisé ;
  • Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné, vous ne serez remboursé par l’Assurance Maladie à hauteur de 30 % au lieu de 70 % ;
  • Il existe néanmoins certains spécialistes que vous pouvez consulter sans passer par votre médecin traitant. Il s’agit par exemple du gynécologue, d’un psychiatre ou un ophtalmologue par exemple.

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Mis à jour le 28 février 2023
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