Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur représente la partie des dépenses de santé qui n’est pas prise à la charge l’Assurance Maladie. C’est donc la partie dont vous allez devoir vous acquitter. En revanche, votre complémentaire santé peut prendre à sa charge une partie de ce ticket modérateur.
Il est possible d’être exonéré de ticket modérateur, c’est le cas pour certaines maladies reconnues en ALD 30. Ces maladies donnent en général le droit à une pension d’invalidité. Tout comme est il possible que subir une majoration du ticket modérateur.
Avant d’aborder dans quels cas précis nous pouvons être exonérés de ticket modérateur et dans quels cas il existe des majorations, analysons comment est-il calculé.
Le montant du ticket modérateur est variable, il dépend entre autres de la nature des actes/traitements, de la nature du risque ainsi que du respect ou non du parcours de soins coordonnées.
Prenons un exemple simple pour mieux comprendre. Nous allons partir avec l’exemple d’une consultation d’un médecin de secteur 1, qui est un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires :
- Une consultation coûte alors 25 euros;
- La Sécurité Sociale rembourse 70 % du montant, soit 17,50 euros ;
- Votre ticket modérateur est donc de 30 % soit 7,50 euros ;
- S’ajoute également la participation à un euro ;
- Votre reste à charge est donc de 8,50 euros au total.
Si vous avez souscrit une complémentaire santé, le remboursement partiel ou total du ticket modérateur peut être considéré.
Il est important de préciser que, dans cet exemple, nous sommes partis du principe que le patient a respecté le parcours de soins coordonnés. Si ce n’était pas le cas, une majoration aurait pu être appliquée, nous le verrons un peu plus tard dans l’article.
En début d’article, nous évoquions le fait que dans certains cas de figure, le ticket modérateur peut-être exonéré, abordons ce sujet plus en détail.
Qui peut profiter d’une exonération de ticket modérateur ?
Selon la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF, il est possible d'obtenir une exonération du ticket modérateur pour certains types de prestations et pour certaines personnes. Ces exonérations sont accordées dans les cas suivants :
- Pour les personnes atteintes d'une Affection de Longue Durée (ALD) inscrite sur une liste de 30 maladies établie par les Pouvoirs publics (ALD 30), ou pour celles atteintes d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave non incluse sur cette liste mais nécessitant des soins pour une durée supérieure à 6 mois (ALD 31), ou pour celles atteintes de plusieurs affections non inscrites sur cette liste mais nécessitant des soins continus pour une durée supérieure à 6 mois (ALD 32).
- Pour les affiliés titulaires d'une rente d'accident du travail avec un taux d'incapacité de travail au moins égal à 66,66%, ainsi que pour leurs ayants droit.
- Pour les titulaires d'une pension militaire d'invalidité ou d'une pension d'invalidité au moins égale à 2/3.
- Pour les titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité au moins égale à 2/3.
- Pour les titulaires de l'allocation supplémentaire du fonds de solidarité vieillesse, de l'allocation supplémentaire du fonds spécial d'invalidité, de l'allocation de solidarité aux personnes âgées et de l'allocation supplémentaire d'invalidité.
- Pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire.
- Pour les femmes enceintes dans les 4 mois précédant l'accouchement.
- Pour les nouveau-nés pour les soins dispensés en établissement de santé ainsi que l’hospitalisation dans les 30 premiers jours de vie.
De plus, certaines prestations peuvent également être exonérées du ticket modérateur, comme :
- Les actes médicaux liés au diagnostic et au traitement de la stérilité.
- Les actes effectués dans le cadre de campagnes de prévention mises en place par les Pouvoirs publics (par exemple, le dépistage du cancer du sein).
Nous avons discuté de l'exonération des tickets modérateurs, maintenant passons à l'analyse de leur majoration.
Dans quel cas le ticket modérateur peut être majoré ?
Tout comme l’exonération du ticket modérateur, il existe des cas de figure où il peut être majoré. Voici les différentes situations entraînant cette majoration :
- Si vous ne respectez pas le parcours soins coordonnés, pour respecter ce critère vous devez par exemple déclarer un médecin traitant ou passer par un médecin généraliste qui doit vous orienter vers un spécialiste en cas de besoin. Si vous prenez directement rendez-vous avec un spécialiste, vous paierez plus qu’une personne qui a respecté le protocole. Ce n’est pas à prendre à la légère étant donné que le ratio remboursement reste à charge s’inverse. Vous ne serez remboursé qu'à 30 % au lieu des 70 %.
Si l’on reprend l’exemple de plus haut, au lieu d’avoir un reste à charge de 8,50 euros, il sera cette fois de 18,50 euros !
- Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui n'est pas prise en charge par l'Assurance Maladie.
- Certaines personnes peuvent être exonérées de ce ticket modérateur, comme les personnes atteintes de maladies reconnues en ALD 30 qui donnent généralement droit à une pension d'invalidité, ou les personnes titulaires d'une rente d'accident du travail avec un taux d'incapacité de travail élevé.
- Le montant du ticket modérateur varie en fonction de la nature des actes/traitements, de la nature du risque et du respect du parcours de soins coordonnées.
- Si le parcours de soins coordonnées n'est pas respecté, une majoration peut être appliquée. Il est important de noter que certaines complémentaires santé peuvent prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur.
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