Vous venez d’apprendre que vous êtes touché par une maladie grave qui vous empêche de travailler pleinement et vous souhaitez savoir si votre maladie est reconnue par la caisse d’Assurance Maladie pour percevoir une pension d’invalidité. Dans cet article, My Legacy reprend avec vous les bases des conditions d’éligibilité de la pension d’invalidité puis revient sur la notion d’affection longue durée, pour enfin finir avec la liste des maladies reconnues par la CPAM.
Même si en 2018 plus de 800 000 personnes bénéficient de la pension d’invalidité (source solidarites-sante.gouv), elle n’est pas pour autant accorder à tout le monde. Pour prétendre à cette pension, vous devez respecter certains critères :
Si vous pensez respecter ces conditions vous pouvez faire une demande de pension d’invalidité, vous pouvez également laisser votre médecin traitant ou le corps médical qui vous traite en faire la demande. Ils seront plus à même de vous renseigner directement sur les probabilités que vous puissiez percevoir une pension.
Après avoir revu les bases de la définition ainsi que les règles d’obtention de la pension d’invalidité, traitons la notion d’ALD (Affection de longue durée). Vous verrez que ce sont deux notions différentes mais qui peuvent tout à fait être cumulées.
Comme vous l’avez compris,l'invalidité est attribuée si votre capacité de travail est réduite d'au moins des ⅔. Tandis que l’ALD est attribuée lorsque vous souffrez d’une maladie chronique nécessitant un traitement et un suivi très coûteux. L’un n’implique pas l’autre.
Il existe plusieurs types d’affection longue durée :
Le type d’affection déterminera le niveau de remboursement et la prise en charge des soins.
Le remboursement des frais liés à la maladie peut être remboursé à 100 % selon le type de maladie, ainsi le ticket modérateur n’est pas pris en considération. On parle donc de maladie exonérante. Si vous souhaitez plus d’informations sur le ticket modérateur, vous pouvez consulter cet article de la matmut qui l’explique.
Ce ticket modérateur sera supprimé soit :
Attention, qui dit maladie exonérante ne dit pas non plus que vos soins seront remboursés à 100 %, certains frais seront à votre charge :
Cependant, la Sécurité Sociale fera en sorte de prendre en compte au maximum vos différentes charges.
Récapitulatif des maladies présentent en ALD 30 :
| ALD 30 |
| Accident vasculaire cérébral invalidant |
| Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques |
| Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques |
| Bilharziose compliquée |
| Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves |
| Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses |
| Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) |
| Diabète de type 1 et diabète de type 2 |
| Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave |
| Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères |
| Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves |
| Maladie coronaire |
| Insuffisance respiratoire chronique grave |
| Maladie d'Alzheimer et autres démences |
| Maladie de Parkinson |
| Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé |
| Mucoviscidose |
| Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif |
| Paraplégie |
| Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique |
| Polyarthrite rhumatoïde évolutive |
| Affections psychiatriques de longue durée |
| Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives |
| Sclérose en plaques |
| Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne |
| Spondylarthrite grave |
| Suites de transplantation d'organe |
| Tuberculose active, lèpre |
| Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique |
Sources : décrets n° 2011-726 et n° 2011-727 du 24 juin 2011
Récapitulatif des maladies présentent en ALD 31 :
Source : article R. 322-6 du Code de la Sécurité sociale
Après avoir revu la définition d’une affection exonérante, analysons qu’est-ce qu’une affection non exonérante.
Pour faire simple, les maladies non exonérantes représentent les maladies qui ne sont pas présentes dans les différentes listes évoquées plus haut (ald 30, ald 31, ald 32). Votre traitement ne sera donc pas pris 100 % en charge. Cependant, il existe tout de même certains avantages (si l’on peut réellement parler d’avantage dans cette situation) en terme de pris en charge :
Outre les aspects liés à la pension d'invalidité et aux affections de longue durée, le parcours de soins constitue un élément clé pour assurer une prise en charge médicale optimale. En effet, le parcours de soins coordonnés a été instauré pour faciliter la communication entre les différents professionnels de santé impliqués dans votre suivi médical et pour optimiser les remboursements de vos soins.