Quelles sont les maladies reconnues pour recevoir la pension d’invalidité ?

Vous venez d’apprendre que vous êtes touché par une maladie grave qui vous empêche de travailler pleinement et vous souhaitez savoir si votre maladie est reconnue par la caisse d’Assurance Maladie pour percevoir une pension d’invalidité. Dans cet article, My Legacy reprend avec vous les bases des conditions d’éligibilité de la pension d’invalidité puis revient sur la notion d’affection longue durée, pour enfin finir avec la liste des maladies reconnues par la CPAM.

Quelles sont les maladies reconnues pour recevoir la pension d’invalidité ?

Quelles sont les règles de bases d’attribution de pension d’invalidité ?

Même si en 2018 plus de 800 000 personnes bénéficient de la pension d’invalidité (source solidarites-sante.gouv), elle n’est pas pour autant accorder à tout le monde. Pour prétendre à cette pension, vous devez respecter certains critères :

  • Vous êtes victime d’une maladie ou d’un accident non professionnelle ;
  • Votre capacité de travail doit être réduite d’au moins ⅔ ou si vous ne pouvez pas percevoir un salaire supérieur à ⅓ du salaire que perçoivent les salariés de votre même catégorie ;
  • Vous devez également être affilié à la Sécurité Sociale depuis au moins 1 an avant votre arrêt de travail qui a entraîné votre invalidité ou la constatation de votre invalidité ;
  • Vous devez avoir cotisé au minimum 2 030 fois le SMIC horaire et avoir travaillé au moins 600 heures avant votre arrêt de travail.

Si vous pensez respecter ces conditions vous pouvez faire une demande de pension d’invalidité, vous pouvez également laisser votre médecin traitant ou le corps médical qui vous traite en faire la demande. Ils seront plus à même de vous renseigner directement sur les probabilités que vous puissiez percevoir une pension.

Après avoir revu les bases de la définition ainsi que les règles d’obtention de la pension d’invalidité, traitons la notion d’ALD (Affection de longue durée). Vous verrez que ce sont deux notions différentes mais qui peuvent tout à fait être cumulées.

Qu’est-ce qu’une affection longue durée ?

Comme vous l’avez compris,l'invalidité est attribuée si votre capacité de travail est réduite d'au moins des ⅔. Tandis que l’ALD est attribuée lorsque vous souffrez d’une maladie chronique nécessitant un traitement et un suivi très coûteux. L’un n’implique pas l’autre. 

Il existe plusieurs types d’affection longue durée : 

  • L’affection exonérante
  • L’affection non exonérante.

Le type d’affection déterminera le niveau de remboursement et la prise en charge des soins.

Affection exonérante

Le remboursement des frais liés à la maladie peut être remboursé à 100 % selon le type de maladie, ainsi le ticket modérateur n’est pas pris en considération. On parle donc de maladie exonérante. Si vous souhaitez plus d’informations sur le ticket modérateur, vous pouvez consulter cet article de la matmut qui l’explique

Ce ticket modérateur sera supprimé soit :

  • Si vous faites parti de la liste ALD 30 ;
  • Si vous avez une affection appartement à la liste ALD 31 ;
  • Si vous avez plusieurs affections (polypathologie) (ALD 32).

Attention, qui dit maladie exonérante ne dit pas non plus que vos soins seront remboursés à 100 %, certains frais seront à votre charge :

 Cependant, la Sécurité Sociale fera en sorte de prendre en compte au maximum vos différentes charges.

Récapitulatif des maladies présentent en ALD 30 :

ALD 30
Accident vasculaire cérébral invalidant
Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
Bilharziose compliquée
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
Diabète de type 1 et diabète de type 2
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
Maladie coronaire
Insuffisance respiratoire chronique grave
Maladie d'Alzheimer et autres démences
Maladie de Parkinson
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
Mucoviscidose
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
Paraplégie
Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
Polyarthrite rhumatoïde évolutive
Affections psychiatriques de longue durée
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
Sclérose en plaques
Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne
Spondylarthrite grave
Suites de transplantation d'organe
Tuberculose active, lèpre
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Sources : décrets n° 2011-726 et n° 2011-727 du 24 juin 2011

Récapitulatif des maladies présentent en ALD 31 :

  • Maladie de Paget
  • Les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère

Source : article R. 322-6 du Code de la Sécurité sociale

Après avoir revu la définition d’une affection exonérante, analysons qu’est-ce qu’une affection non exonérante.

Affection non exonérante

Pour faire simple, les maladies non exonérantes représentent les maladies qui ne sont pas présentes dans les différentes listes évoquées plus haut (ald 30, ald 31, ald 32). Votre traitement ne sera donc pas pris 100 % en charge. Cependant, il existe tout de même certains avantages (si l’on peut réellement parler d’avantage dans cette situation) en terme de pris en charge :

  • Possibilité de percevoir des indemnités journalières pendant 3 ans ;
  • Le délai de carence est uniquement retenu la première fois pendant un délai de 3 ans ;
  • Si vous avez des frais de transport par exemple liés à des soins en cure thermale, les frais sont pris en charge à 65 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Le parcours de soins : un aspect essentiel pour optimiser votre prise en charge

Outre les aspects liés à la pension d'invalidité et aux affections de longue durée, le parcours de soins constitue un élément clé pour assurer une prise en charge médicale optimale. En effet, le parcours de soins coordonnés a été instauré pour faciliter la communication entre les différents professionnels de santé impliqués dans votre suivi médical et pour optimiser les remboursements de vos soins.

Ce qu'il faut retenir

  • L'ALD (Affection de longue durée) est une maladie chronique, c'est-à-dire qui dure sur une longue période, nécessitant un traitement et un suivi médical coûteux. Elle peut donner droit à une prise en charge spécifique et à un remboursement de certaines dépenses de santé. Cela dépend s’il s’agit d’une ALD exonérante ou une ALD non exonérante

  • Le niveau de remboursement dépend du type de maladie. Il existe trois listes différentes :
    • ALD 30 
    • ALD 31
    • ALD 32

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Mis à jour le 20 avril 2023
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